מפרצת מוחית - Brain Aneurysm

ד"ר שגיא הרנוף












בגופנו ורידים ועורקים רבים - כלי דם אשר אחראיים על הובלת הדם מהלב אל איברי הגוף השונים ובחזרה. מערכת זו של כלי דם היא מערכת מסועפת במיוחד המורכבת למעשה מצינורות חלולים שדם זורם בהם כל העת - מה שמוכר גם כמחזור הדם בגוף. לכלי הדם הללו דופנות חזקות ועבות יחסית (בייחוד בכל הנוגע לעורקים), המבטיחות שהדם המובל בכלי הדם יישאר בתוכם ויגיע בכמות הרצויה לאיבר הרצוי.

במקרים מסוימים, וכתוצאה מגורמים שונים, נקודות ספציפיות בדופנות כלי הדם נחלשות ונפרצות, מה שמוגדר בספרות הרפואית מפרצת - מעין בליטה בדופן כלי הדם הנראית כבלון. אותו 'בלון' עשוי לגדול ולהתמלא בדם עם הזמן, עד שייקרע ויגרום לדימום חריף. דימום שכזה באיברים חיוניים כמו המוח, עשוי להביא לתסמינים חמורים מאוד, עד כדי סיכון חייו של המטופל. לכן, גילוי של מפרצת מוחית, בעיקר בשלבים המתקדמים שלה, יחייב התערבות של נוירוכירורג מומחה לטיפול בכלי דם.















מפרצת מוחית - מאפיינים, גורמים ותסמינים

מפרצת מוחית מתפתחת לרוב במעגל העורקים של המוח הגדול, מה שמכונה גם מעגל ויליס - קבוצת עורקים המספקת דם למוח הגדול. מערכת עורקי המוח נמצאת מבחינה אנטומית בחלל הקרוי החלל התת-עכבישי, החלל שנמצא בין קרום העכביש, הארכנואיד, לבין רקמת המח, ולכן גם מפרצות מוחיות יתפתחו בחלל התת-עכבישי. אם חל דימום ממפרצת, הוא יימצא באופן קלאסי בחלל התת-עכבישי, אולם בחלק מהמקרים יכול לפרוץ גם לרקמת המוח או לחלל התת-דורלי.

ישנן סיבות שונות להיווצרות מפרצת כזו:
• פגיעה מגורם חיצוני
• תורשה
• מחלה הקשורה לכלי הדם (יתר לחץ דם או טרשת עורקים לדוגמה)
• עישון
• סוכרת
• שימוש בסם מסוג קוקאין.

תופעה זו נחשבת נפוצה יותר החל מהעשור הרביעי לחיים, ועל פי הספרות הרפואית, היא מתרחשת בעיקר בבני 55 ומעלה. עם זאת, גם בגיל צעיר עלולה להתרחש מפרצת בעקבות נזק חיצוני או בעקבות מחלה מסוימת.
מפרצת מוחית לא תגרום להיווצרות תסמינים כלשהם כמעט לאורך כל שלבי התפתחותה. רוב החולים כלל לא יחושו כי מתפתחת מפרצת בגופם עד שזו תיקרע ותגרום לדימום מוחי - אך רגע הדימום הזה הוא גם הרגע הקריטי ביותר, אשר עלול להסב למוח נזק רב ואף לסכן חיים באופן מידי כמעט. דימום מוחי בעקבות מפרצת יביא לתסמינים רבים, וביניהם:

• כאב ראש חד ופתאומי – זהו התסמין הנחשב לנפוץ ביותר ומהווה למעשה תנאי לאבחנה של דימום תת-עכבישי ממפרצת מוחית
• רגישות לאור
• פגיעה בראייה
• חוסר יכולת להניע את אחד מגלגלי העין
• עורף נוקשה
• סחרחורות
• בחילות והקאות
• בלבול
• פרכוסים
• אובדן הכרה.

זו למעשה אחת המשימות המורכבות ביותר עמן מתמודד רופא נוירוכירורג: עליו לנסות ולאתר את המפרצת מבעוד מועד, כאשר היא עוד מתפתחת ולפני שתיקרע ותגרום לדימום, משום שבשלבים אלו עוד ניתן לטפל בה ביעילות ולהבטיח את שלום החולה. אך מאחר שהתפתחותה אינה מלווה בתסמינים כלשהם כמעט לאורך כל שלבי התפתחותה (למעט מקרים שבהם המפרצת גדולה כל כך עד שהיא לוחצת על כלי דם סמוכים), הגילוי המוקדם הופך לקשה במיוחד ולרוב, מפרצות שלא דיממו מתגלות באופן מקרי אצל חולה אשר עבר בדיקת CT או MRI בגלל תלונה או מחלה אחרת.
כיצד ניתן, בכל זאת, לאתר מפרצת מוחית? כאשר זו עדיין בשלבי התפתחותה ולפני שנקרעה והחלה לדמם, הגילוי ייעשה בעזרת אמצעי דימות שונים. לרוב יעבור הנבדק צילום MRI או בדיקת CT אנגיוגרפיה, שמבוצעת על ידי הזרקת חומר ניגודי (יוד), המוזרק לנבדק.

וכיצד ניתן לאתר דימום כתוצאה ממפרצת מוחית? את רוב הדימומים ניתן לגלות בעזרת צילום CT אשר יכול לאתר סימנים לדימום מוחי תת-עכבישי, בעיקר בשלב החריף של 24 השעות הראשונות לאחר פריצת הדימום (דימום באזור שבין השכבה העכבישית של המוח לבין הרקמה העוטפת אותו). אפשרות נוספת היא ניקור עמוד השדרה (ניקור מותני) בעזרתו ניתן לגלות סימנים לדימום בנוזל המוחי-שדרתי. מדובר בעיקר בדימומים שהתרחשו יותר מיום-יומיים לפני הניקור.

ככלל, לא מקובל לבצע באופן שגרתי בדיקות סקר להימצאות מפרצת מוחית, אולם בקרב בני משפחה שבה יותר מחבר אחד שסבל ממפרצת מוחית, אני ממליץ על בדיקת סקר לשאר בני המשפחה. כפי שיוסבר בהמשך, יש ערך רב לאבחון מפרצת מוחית טרם דימומה.

הטיפול במפרצת מוחית
לא כל מפרצת מוחית חייבת בטיפול. ההחלטה לגבי הטיפול תלויה בגודל המפרצת, במיקומה, בשאלה האם היה דימום מהמפרצת או לא וכמובן במצבו של החולה: גילו, מצבו הרפואי הכללי ומחלות נוספות מהן הוא סובל.
כל דיון והמלצה לטיפול במפרצת מוחית צריך להיעשות על ידי צוות רב-תחומי, הכולל נוירוכירורג של כלי דם, מצנתר כלי דם של המוח ולעתים גם נוירולוג העוסק בשבץ. אם מתברר כי ישנו צורך בטיפול במפרצת, אזי הוא יכול להיעשות בשתי דרכים: ניתוח פתוח לביצוע קליפינג (Clipping) של המפרצת או צינתור לביצוע קוילינג (Coiling) של המפרצת.
בחירת הדרך המועדפת תלויה בגורמים רבים. ישנן מפרצות שלא ניתנות כלל לטיפול באחת משתי הדרכים, ובמקרים נדירים יש לבצע גם ניתוח מעקף לכלי הדם במוח טרם סגירת המפרצת. בכל מקרה, המטרה הסופית של הטיפול היא סגירת המפרצת, כלומר הפרדתה מהעורק הראשי וביטול הסיכון לדימום מהמפרצת בדרך זו.
מהלך הניתוח
במסגרת הניתוח הפתוח ייקדח פתח בגולגולת, סמוך לאזור שבו התגלתה המפרצת. דרך אותו פתח ייגש הנוירוכירורג אל המפרצת ויחסום אותה באמצעות אטב מיוחד - קליפ. אותו אטב למעשה יסגור ויחזק את נקודת הפריצה בדופן כלי הדם, ובכך ימנע את גדילתה ואת התפתחותה - מה שיבטיח שלא תיקרע ותגרום לדימום בשלב מאוחר יותר.
ניתוחים לסגירת מפרצת דורשים מיומנות וניסיון רב מאוד בתחום. כמו כן, דרוש כאן ניסיון בהפעלת ציוד נלווה אשר מעלה את הבטיחות בניתוח, כגון מערכת וידאו-אנגיוגרפיה מבוססת ICG ושימוש במכשירי מיקרודופלר. השימוש בטכנולוגיות מתקדמות אלו נועד להבטיח סגירה מלאה של המפרצת ללא פגיעה בכלי הדם מסביבה.
הניתוח הסגור ייעשה באמצעות החדרת צנתר דרך עורק מרכזי שנמצא באזור המפשעה, ממנו יגיע המצנתר עד למוח עצמו. אל העורק יוכנס הצנתר וכן סלילי פלטינה מיוחדים, אשר יונחו בעזרת הצנתר בנקודה שבה פרצה המפרצת. הסלילים המיוחדים יחזקו את הדופן הפגועה ויחסמו את זרימת הדם אל המפרצת. למעשה, הנחת הסלילים גורמת להיווצרות של קריש דם בדופן הפגועה, הסוגר את המפרצת בצורה הרמטית. כיום נעשים גם צנתורים בטכניקות מודרניות, המשלבים שימוש בבלונים ובתומכנים (סטנסטים) לשיפור הטיפול וליצירת סגירה מלאה של המפרצת


להמשך הכתבה