השתלות שיניים-המדריך המלא

מאת: ד"ר דורון אבניאלי 


 

 
 








השתלות שיניים הקפיצו את רפואת השיניים קפיצת מדרגה, אולי הגדולה ביותר במקצוע.
מדינת ישראל השתלבה יפה במגמה זו, והפכה למעצמת השתלות בקנה מידה עולמי.
מספר ההשתלות המבוצע בישראל הוא הגבוה ביותר בעולם לנפש. רמת ההשתלות בישראל עומדת בשורה אחת עם ארצות הברית וארצות מערב אירופה.
יחד עם זאת , יש לזכור כי תהליך ההשתלה הוא ניתוח הכרוך בסיכונים ובסיבוכים, ויש להקפיד על בחירת המנתח ולודא שהוא בעל הידע והניסיון המתאימים לביצוע הליך זה.
 
הצורך בהשתלה
 
לפני עידן ההשתלות, כל חוסר של שן הצריך ביצוע גשר - השחזה של שיניים  סמוכות בריאות על מנת להשלים שן חסרה באמצע קשת השיניים. צורה זו של שיקום השן החסרה גרמה נזק גדול לשיניים הסמוכות לאזור החסר והקטינה מאד את אורך חייהן הצפוי.
לעומת זאת, כאשר אנו משלימים שן חסרה באמצעות שתל, אנחנו לא נוגעים בשיניים הסמוכות ומשלימים אך ורק את החסר. בזאת אנו משיגים גם את התוצאה הרצויה של תוספת השן החסרה, ללא כל נזק לשיניים או רקמות אחרות ועם תוצאה אסתטית מעולה.
 
 
מהו שתל
 
השתל הוא שורש מלאכותי מתכתי, בדרך כלל בצורת בורג. את השתל מחדירים לעצם הלסת באזור חוסר השן, עליו מבריגים מבנה ועל המבנה מדביקים או מבריגים כתר.
השתל עשוי מטיטניום, שהיא מתכת היוצרת קשר טוב עם העצם והרקמות של הפה, לא גורמת לדלקות, והטיטיניום מתקשר טוב לתאי העצם, שזה הבסיס המדעי לאחיזת השתל בפה.  
 
 
 
השתלה רגילה ומיידית
 
מה קורה אם באזור המיועד להשתלה קיימת שן שדורשת עקירה?
השיטה הקלאסית  דגלה בעקירת השן ההרוסה, המתנה של 3 חודשים, ואז ביצוע השתלה.
כיום מקובל, כאשר באזור המיועד להשתלה אין דלקת פעילה, לבצע השתלה מיידית.  
עוקרים את השן  ומייד מחדירים למכתשית השן שנעקרה שתל.  
השתלה מיידית חוסכת זמן, פרוצדורה כיררגית נוספת ומונעת ספיגת עצם באזור העקירה.
בגלל יתרונות אלה, מקובל היום, אם ניתן, לבצע השתלות מיידיות.
החיסרון בהשתלה מיידית הוא הצורך במיומנות גדולה יותר מצד המשתיל, שכן באזור בו נעקרה שן קשה, לפעמים לקבל אחיזה לשתל. אולם בדרך כלל עולים היתרונות על החסרונות וכיום מקובל , כשאפשר, לבצע השתלות מיידיות.
 
הקשר שבין השתל לעצם
 
קשר זה הוא האוחז את השתלים בפה.
מייד לאחר ההשתלה, מתחילים תאי עצם לצמוח ולהתחבר לשתל. תהליך זה נמשך חצי שנה,
ובסופו אנחנו מקבלים אחיזה חזקה של השתל בעצם לכל היקפו. אחיזה זו נקראת בשפה
מיקצועית "אוסאואינטגרציה" , משמעותה אינטגרציה בין תאי העצם לשתל. כאשר יש
אוסאואינטגרציה טובה לא ניתן להזיז את השתל והוא מקובע בעצם ,חזק ויציב. כל תזוזה של
השתל, ולו הקטנה ביותר, מעידה על כישלון האוסאואינטגרציה, ולמעשה כישלון ההשתלה.
 
 
 
איבחון
 
לפני ביצוע השתלה, שאלת המפתח היא כמה עצם יש באזור המיועד להשתלה.
לשתל יש שני מימדים: אורך וקוטר. מאחר שהשתל אמור להיות שקוע כולו בתוך העצם שלתוכה אנו משתילים אותו, העצם צריכה להיות עם אורך ורוחב שיוכלו להכיל שתל.
הדרך לבדוק את כמות העצם באזור היא באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת- CT .
כל מתרפא שאמור לעבור השתלה חייב לבצע CT   של אזור ההשתלה לפני כן.
בהתאם לתוצאות הבדיקה רואים אם ניתן לבצע השתלה במקום, ואם כן, איזה שתל מתאים מבחינת המימדים.
 
ומה אם כמות העצם לא מאפשרת ביצוע השתלה באזור?
 
שתי אופציות קיימות:
1 . השתלת עצם
2 . שימוש בשתלים קצרים.
 
השתלת עצם
 
זו טכניקה שבמהלכה מגביהים או מעבים את העצם באתר המיועד להשתלה.
בלסת עליונה לפעמים יש צורך בניתוח הנקרא "הרמת רצפת הסינוס", במהלכו מגביהים את העצם הנמצאת בחלק האחורי של הלסת העליונה, על ידי זה שדוחקים את הסינוס כלפי מעלה, ומשתילים עצם בקרקעיתו. זהו ניתוח נפרד ויקר, המחייב המתנה של חצי שנה לפני ביצוע השתלים, אך תוצאותיו טובות וצפויות.
בלסת תחתונה אין טכניקה טובה להגבהת הלסת, ותוצאות הניתוח הזה, אם הוא מבוצע, אינן טובות בדרך כלל.
  
שימוש בשתלים קצרים
 
השתלים הסטנדרטים הם באורך  של 10 מ"מ עד 16 מ"מ.
זאת אומרת, שאנחנו זקוקים לפחות ל-10 מ"מ עצם כדי להשתילם.
 
שתלים קצרים הם באורך של 5-6 מ"מ, וניתן  להשתילם גם באזור של כמות עצם פחותה בהרבה, ובכך לחסוך את השתלת העצם או הרמת הסינוס.
 
שתלים שתוכננו ונבנו כשתלים קצרים (להבדיל משתלים רגילים, שחברות השתלים מקצרות)  הם עדיפים , מציגים תוצאות טובות בהרבה משתלים רגילים שקוצרו, ולמעשה אין הבדל בתוצאות הניתוחיות בין שתלים ארוכים לשתלים קצרים יעודיים. שתי חברות בלבד.מייצרות שתלים קצרים יעודיים.
1 .. (
 
הטכניקה של השתלת שתלים קצרים שונה ומסובכת יותר מאשר טכניקת השתלה רגילה, אבל התוצאה שלהם טובה  בהרבה מזו של שתלים שהחברות מקצרות. שתלים קצרים מבוצעים על ידי מספר קטן ביותר של רופאים המכירים טכניקות אלה. על כל מתרפא , שנאמר לו כי יש בעיה של גובה עצם בלסתו, ומוצע לו לעבור הרמת רצפת הסינוס או הגבהת לסת תחתונה, לזכור כי קיימים שתלים קצרים, ויש לבדוק אופצייה של שימוש בהם.
 
מועד השיקום על גבי שתלים
 
לפי הגישה המסורתית, בניית הכתרים מבוצעת חצי שנה לאחר ההשתלה, כשהשתלים נקלטו היטב בלסת, וניתן להפעיל עליהם כוחות.
בשנים האחרונות נעשים מאמצים לקצר את תקופת ההמתנה לשיקום על גבי השתלים, ויש מקרים בהם מבוצעת העמסה מיידית, כלומר ביום ההשתלה מבוצע על השתל כתר זמני. אולם כתר זה הוא פתרון אסתטי בעיקר, ונאסר על המתרפא להפעיל עליו במשך תקופה מסוימת שוםכוחות ולא לאכול בעזרתו.
העמסה מיידת ניתן לבצע כאשר מדובר במיקום בעל חשיבות אסתטית , וכאשר השתל הוא ארוך ויציב. בשום מקרה אחר אין לבצע בניית כתר זמני על שתל טרי.
 
 
שיטת  4  ALL ON
 
שיטה זו הומצאה על ידי רופא שיניים מליסבון, פורטוגל, ונועדה לשקם לסתות מחוסרות שיניים, או לסתות שכל השיניים בהן נועדו לעקירה.
 בשיטה זו מבצעים  ארבעה שתלים בלסת, כאשר שניים מהם , הנמצאים בקידמת הסינוסים, הם שתלים מוטים. על השתלים הללו מבצעים ביום ההשתלה גשר זמני, אותו מחליפים לאחר חצי שנה לגשר קבוע.
שיטה זו חוסכת ניתוח הרמת רצפת הסינוס , כאשר אין מספיק עצם תחתיו. כמו כן יתרונה הוא בשיקום המיידי שנעשה באותו יום בו מבוצעים השתלים.עדיין, המתרפאים מוזהרים לא להפעיל כוחות יתר על השתלים, ולאכול במשך מספר חודשים רק דברים רכים.
 
 
מי יכול לבצע השתלות
 
לכאורה, כל אחד. אולם יש לזכור, כי מדובר בפרוצדורה כירורגית, לפעמים די מסובכת, ולפעמים אף מסוכנת. רצוי שהמשתיל יהיה בעל רקע כירורגי, בעל ניסיון בכירורגיה בכלל ובהשתלות בפרט.
גם השיקום באמצעות כתרים על שתלים  שונה משיקום על גבי שיניים טבעיות. יש להתייחס
לרגישותם של שתלים לכוחות יתר, ולהקפיד בביצוע הכתרים על הפעלת כוחות מאוזנת ולא
חריגה.
 
סיכויי ההצלחה
 
סיכויי הצלחה של שתלים הם כ- 95% .
עישון מוריד את סיכויי ההצלחה בכ-30%.
מחלות כמו סוכרת, הקרנות ומחלות עצם מפחיתות את סיכויי ההצלחה, ויש ליידע את המתרפא
כי במקרה שלו, סיכויי הצלחת השתלים נמוכים מהמקובל .
 
 
סיכונים בהשתלה
 
במהלך ההשתלה אנחנו קודחים בעצם. יש לזכור כי בשתי הלסתות קיימים עצמים שאל לנו לפגוע
בהם.
בלסת עליונה מצוי הסינוס בחלק האחורי, ורצפת האף בחלק הקדמי.
בלסת התחתונה עובר עצב לאורך כל הלסת. פגיעה בעצב זה תגרום לחוסר תחושה באזורים
מסויימים בפנים, והדבר תלוי בהקף ובגודל הפגיעה בעצב. מצב חוסר התחושה עלול להיות תמידי.
כדי שסיבוכים אלה לא יתרחשו ,אנו מבצעים CT  לפני ההשתלה, כדי לדעת את מיקומם המדוייק
של עצמים אלה. בנוסף יש להקפיד על עבודה זהירה ומקצועית, ורצוי שהשתלות
מסובכות עם מספר רב של שתלים יבוצעו רק על ידי בעלי ניסיון בתחום.
 
 
תחזוקה
 
שתלים מאד רגישים לחוסר היגיינה אוראלית. דלקת חניכיים בדרגות שונות סביב שתלים מאד
שכיחה בשנים האחרונות, ומכונה "פריאימפלנטיטיס".
שתלים גם רגישים למצבים של עומס יתר. יש להקפיד בזמן השיקום על איזון כוחות, ולבדוק את
מצב הכוחות והעומס על השתלים מדי פעם.
לכן, הכרחי להגיע כל שלשה חודשים לשיננית לצורך ניקוי, להקפיד על צחצוח שיניים
נכון ויסודי,  ולהגיע לכל היותר אחת לחצי שנה לביקורת אצל רופא השיניים, כדי לבדוק את
יציבות  השתלים, והכוחות המופעלים עליהם.
אי הקפדה על נוהלים אלה עלול לגרום לאובדן השתלים.
 
 
 
 
 
השתלות בהרדמה כללית
 
כאשר אנו מבצעים השתלה לאורך כל הלסת, מדובר בניתוח הנמשך מספר שעות.
כאשר אנו מבצעים הליך של 4 ALL ON, אנו מדברים על יום עבודה שנמשך כ- 10 שעות, עד
לקבלת הגשר הזמני על השתלים.
 
במקרים אלה, בהם מבוצע טיפול במשך שעות רבות, המתרפא חייב להיות במצב של פה פתוח זמן
רב וברציפות.  יש לזכור שגם האילחוש המקומי פג לאחר כשעתיים, ויש צורך בהרדמה מקומית
חוזרת, ואף יותר מפעם אחת.
בנסיבות אלה, של ניתוחים ארוכים, יש הצדקה לביצוע ההליך הכירורגי תחת הרדמה כללית או
לפחות סדציה- טישטוש. זה מחייב הזמנת רופא מרדים, יש לו עלות נוספת, אך יש מקרים שללא
הרדמה כללית, לא ניתנים לביצוע.
 
 
לסיכום
 
שתלים דנטלים הם כלי רב חשיבות בידי רופא השיניים המודרני. שימוש מושכל בהם יכול להביא
תועלת רבה ומזור במקרים שעד לפני כמה שנים נחשבו לאבודים מבחינה שיקומית.
אולם יש לזכור, כי , רשלנות בביצוע הפרוצדורה, אי הקפדה על נוהלים ו"עיגול פינות"
יכולים לגרום לנזק בלתי הפיך.
לכן רצוי לבדוק היטב מי הרופא האמור לבצע את ההשתלה, מה  הכשרתו ומה ניסיונו בתחום,
וזו אחריות המתרפא.

www. avnieli.co.il