טיפול שיניים בקשישים, חולים ומוגבלים
ד"ר דורון אבניאלי 




 








זיכרון ילדות
בהיותי ילד, היו לי סבים וסבתות.
אני זוכר, כי לסבים והסבתות הזקנים לא היו שיניים, לכולם היו תותבות שלמות.
לימים, עת התבגרתי, חישבתי ומצאתי:
בהיותי בן 3 - 4 , היו הסבים והסבתות בני כ- 50 . אז, נראו לי זקנים מאד.
היום, נראה  מגוחך, כי לפני תקופה לא כל כך רחוקה, בגיל 50 השתמשו כולם או רובם בתותבות שלמות.
 
לפני כשלש שנים פנה אלי מתרפא ותיק שלי,  בן 89 , כדי שאפתור לו בעיה של חסר שלש שיניים אחוריות בלסת עליונה. הצעתי לו תותבות מסוגים שונים, הוא דחה זאת על הסף.
דרישתו ההחלטית היתה- רק שיקום קבוע.
וכך, במתרפא בן 89 , ביצעתי שלשה שתלים ועליהם כתרים.
היום, המתרפא בן ה-92 מגיע לביקורות, ומרוצה מאד מהפתרון שסיפק לו אפשרות ללעוס על שני הצדדים במידה שוה. לדבריו, הטיפול הפך אותו שוב לצעיר.
 
שתי דוגמאות אלו  ממחישות יותר מכל  הן את התפתחות רפואת השיניים בששת העשורים האחרונים, והן את החשיבות של ההתייחסות לפלח אוכלוסיה גדל והולך, אך מוזנח במידה מסויימת מבחינה דנטלית.
העולם שייך לצעירים, אך אין לשכוח את הזקנים.  
 
נתונים אפידמיולוגים
 
אחוז הקשישים באוכלוסיה הולך וגדל. בארצות הברית, מראות הסטטיסטיקות, כי עד שנת 2030, כ-30% מהאוכלוסיה, כלומר כ-72 מיליון אמריקאים יהיו מעל גיל 65 . עוד מראה הסטטיסטיקה, כי
בארצות הברית, באוכלוסיית הקשישים מעל גיל 65,  במעל 60%  מהם , נמצאות כל או רוב השיניים  בפה.
על פי הערכות האו"ם, בשנת 2025 בסביבות 1,200 מיליון איש יהיו בני 65 ומעלה על הגלובוס.
 
בישראל יש כיום כ-800,000 איש מעל גיל 65.
מחציתם מעל גיל 75.
רבע מעל גיל 85.
 
 
תוחלת החיים הממוצעת, המחושבת החל מגיל 65 ,אף היא גבוהה בישראל ועומדת על 18.2 שנים לגברים ומעל 20.3 שנים לנשים.משמעות הנתונים הללו היא, כי תקופת החיים המכונה זיקנה, ארוכה בימינו הרבה יותר משהייתה אי פעם בהיסטוריה האנושית.
שינוי דמוגרפי זה מחייב את מערכת הבריאות בישראל להיערך למתן שירות רפואי דנטלי איכותי למטופל הקשיש, תוך חתירה לאריכות ימים במצב בריאותי ותפקודי מיטביים.
את המשימה הזו יובילו מטבע הדברים רופאי השיניים המתמחים בטיפול בקשישים, ומודעים לצרכים המיוחדים של הקשישים.
הכרה זו רווחת במדינות המערב שבהן יצטרפו לציבור הקשישים בני הדור שנולדו לאחר מלחמת העולם השניה, המכונה
Baby boomers""
ויש צורך להערך לקראתם.
 
בעתיד, עם הארכת תוחלת החיים האחוזים הללו ילכו ויגדלו. נוצר פלח אוכלוסיה יחודי, ומחייב התייחסות מיוחדת, ומתן תשובות לבעיותיו.
 
ברפואה כללית מקובל ש-10% מהאוכלוסיה , רובם קשישים, הסובלים ממחלות כרוניות, צורכים 70% ממשאבי הבריאות. ברפואת שיניים אנו רחוקים מאד מנתונים אלו. רוב הקשישים לא מקבלים טיפול בריאות הפה  עקב חוסר מודעות ועדיפות נמוכה לסוג זה של טיפול. הצרכים האוראלים של קשישים הולכים וגדלים. בריאות הפה צריכה להיות זמינה עבורם, כאשר השרותים לוקחים בחשבון את הצרכים המיוחדים של קשישים.
 
ההגדרה של בריאות הפה היא "רמת בריאות של הרקמות המאפשרת לאדם לדבר, להתרועע ולאכול ללא מחלה, אי נוחות או מבוכה, דבר הגורם להרגשה כללית טובה".
 
פתגם ישן אומר שעל העיניים להיות חלונות לנשמה. הגישה המודרנית אומרת שהפה הוא חלון לבריאות הכללית של האדם. דאגה לבריאותו של אדם משמעה גם שמירה על בריאות השיניים והחניכיים שלו.
יש יחס גומלין בין בריאות הפה והגוף. מחלות בפה יכולות להגרם על ידי יובש שהוא תוצאת בעיה סיסטמית, ובאותה מידה, מחלה בפה יכולה לגרום לבעיה סיסטמית. טיפול בשיניים ובחניכיים בקשישים חשוב בדיוק כמו בריאות הלב ומערכת העיכול.
מחקרים אחרונים מראים קשר בין מחלות חניכיים למחלות לב גורמי הסיכון למחלות חניכים, כלי דם ולב דומים: עישון, מתח, תזונה לקויה, משקל יתר, פעילות גופנית נמוכה. מחקרים מראים שאנשים עם מחלות חניכיים חמורות מכפילים את הסיכון למחלות לב, ומגדילים את הסיכון לשבץ. זהום בפה עלול לגרום לאנדוקרדיטיס.
 
 
יש להתייחס לעובדות הבאות:
 
1 .  שמירה על שיניים טבעיות משפרת את איכות החיים.
האפשרות ללעוס בצורה נאותה, לדבר כיאות, לשמור על אסתטיקה אופטימלית של הפנים ולהמנע מגופים זרים בפה, חשובים מאד, בעקר בגיל המבוגר.
 
2 . בריאות הפה היא מרכיב חשוב בהזדקנות בריאה.
עם ההזדקנות נפגעים אברים ומערכות בגוף, חלקם יוצאים מכלל פעולה, בחלקם פעילותם נחלשת, אך הגוף כאורגן ממשיך לתפקד במידה זו או אחרת. 
מערכת הפה והשיניים היא בעלת חשיבות שאינה פחותה ממערכות אחרות, ולה מקום של כבוד בשמירה על תפקוד הגוף והנפש.
 
3 . בעזרת מעקב צמוד, והקפדה על היגיינה אוראלית תקינה, ניתן לשמור  את רוב השיניים בפה עד גיל מאד מבוגר.
 
4 .  לרופאי השיניים  והשינניות תפקיד חשוב מאד בתהליך זה.
 
מה משפיע על בריאות השיניים בקשישים?
 
1 . בעיה כלכלית.
 
בגיל 65 ומעלה רוב האנשים הם גימלאים, ולא תמיד בעלי יכולות כלכליות נאותות.
בגיל זה, ההכנסות קטנות וההוצאות גדלות. הוצאות על בריאות, עזרה מסוגים שונים, תרבות הפנאי שתופסת את הזמן שבעבר הוקדש לעבודה. כל אל המשאירים הכנסה פנויה קטנה מאשר היתה בתקופת העבודה. במצב זה, לא תמיד ניתן להשקיע את הסכומים הגדולים הנדרשים לקבלת רפואת שיניים מודרנית .
 
2 . בעיית מוביליות.
 
לצורך קבלת טיפול שיניים יש להגיע למרפאה. לחלק מהקשישים, בעיקר לשכבות הגיל המבוגרות יותר, הגעת למרפאה קשה עד בלתי אפשרית. בנסיבות אלה , אין הם מקבלים כל טיפול בפה ובשיניים.
 
 
 
 
 
3 .  טיפולי שיניים שנעשו בעבר.
 
כל רופא שיניים המטפל בקשישים, נתקל בקשישים הנושאים בפיהם סתימות ישנות מאד וכתרים עתיקים. טיפולים אלה, שנעשו עשרות שנים קודם לכן, ומשום מה שרדו בפה, עתירי עששת משנית, חוסר התאמה שולית ודלקות חניכיים נילוות.
 
4 . תותבות בנות עשרות שנים.
 
קשישים רבים משתמשים בתותבות ותיקות, שלא טופלו זמן רב, או עברו עשרות ריפודים, התאמות ותיקונים. חלק גדול מהתותבות הללו, אין כל התאמה בינן לבין הפה בו הן מצויות.
הן לא רטנטיביות, מוביליות, גורמות לפצעי לחץ, שפשופים של הרקמות, ונזקן עולה בהרבה על תועלתן.
יתר על כן, קשישים רבים לא מוציאים כלל את התותבות מפיהם , וכך שוהות תותבות לקויות בפה במשך 24 שעות ביממה, וגורמות נזק רב לרקמות הפה.
 
5 . מחלות חניכיים.
 
בזקנים יש גורמים רבים להווצרות מחלות חניכיים.
עם הגיל יש ירידה בקואורדינציה ובחדות הראיה, הגבלה בתנועות עקב דלקות מפרקים , וירידה באיכות הצחצוח. על אמצעי עזר כגון חוט דנטלי, אין מה לדבר.
שחזורים ישנים ולא תקינים גורמים להצטברות שאריות מזון ופלאק בפה.
דלקת החניכיים אצל קשישים קיימת שבכיחות גבוהה ביותר.
 
6 . יובש   בפה.
 
מספר גורמים לבעיה זו:
 
 א. הזדקנות פיזיולוגית של בלוטות הרוק.
 ב.  מחלות כמו סוכרת.
 ג. תופעות לואי של תרופות.
 ד. תוצאות קרינה, טיפול כמוטרפי.
 ה. תסמונת סיורגן .
היובש גורם להגברת מחלות חניכיים , עששת צוארית, קושי ברטנציה של תותבות , טעם רע  בפה וריח רע מהפה.
 
7 .העדפות של רופאי שיניים
 
חלק מרופאי השיניים לא ששים לטפל באוכלוסיה המבוגרת.
אין ספק שנוח ונעים יותר לטפל בצעירים, יפים , בריאים ועשירים.
הזקנים הם משניים בתור.
 
 
 
 
עקרונות טיפול שיניים בקשישים
 
1 . ביקורים תכופים אצל רופא שיניים. יש לנטר בקפדנות נגעי עששת, להחליף שחזורים ישנים ולקויים, לבדוק רטנציה של תותבות, לרפד או להחליף לפי הצורך.
2 .  ביקורים תכופים אצל שיננית , הדרכה קפדנית ופלורידציה בכל טיפול.
3 .  יש לעודד שימוש במברשת שיניים חשמלית, המפצה על ירידה בקואורדינציה.
4 . הפסקת עישון , הפוגע בחניכיים ומזיק לרקמות הפה.
5 . טיפול בבעיות נשימה, להפסיק נשימת פה.
6 .  ללמד מטפלים סיעודיים לטפל בפה ובתותבות של הקשישים הנמצאים בטיפולם.
7 .  טיפול ביובש הפה באמצעות תכשירים מלאכותיים.
 
תפקיד חשוב יש למדינה ולקופות החולים בנושא זה.
על המוסדות לעודד התמחות רופאי שיניים שיעסקו בטיפול בקשישים, וכן לעודד רכישת ניידות שיניים שיגיעו לקשישים, שאינם יכולים להגיע למרפאת הרופא.
 
 
 
לסיכום
 
הטיפול בקשישים, חולים ומוגבלים כרוך בשינוי התייחסות לרפואת שיניים כמקצוע השונה
מרפואה כללית. אנו עוסקים במקצוע רפואי לכל דבר, עם השלכות סיסטמיות של הפרוצדורות
כמו אילחוש מקומי, גרידת חניכים הגורמת לדמם, מתן אנטיביוטיקה, שלא לדבר על ניתוחים
 שונים ושאר פעולות פולשניות. כל האלה הן הפעולות היום יומייות שלנו, וכל אחת מהן עלולה
להיות מסוכנת ואף קטלנית לקשיש או לחולה במחלה כללית כלשהיא.

טיפול שיניים בקשישים, חולים ומוגבלים
 
זיכרון ילדות
בהיותי ילד, היו לי סבים וסבתות.
אני זוכר, כי לסבים והסבתות הזקנים לא היו שיניים, לכולם היו תותבות שלמות.
לימים, עת התבגרתי, חישבתי ומצאתי:
בהיותי בן 3 - 4 , היו הסבים והסבתות בני כ- 50 . אז, נראו לי זקנים מאד.
היום, נראה  מגוחך, כי לפני תקופה לא כל כך רחוקה, בגיל 50 השתמשו כולם או רובם בתותבות שלמות.
 
לפני כשלש שנים פנה אלי מתרפא ותיק שלי,  בן 89 , כדי שאפתור לו בעיה של חסר שלש שיניים אחוריות בלסת עליונה. הצעתי לו תותבות מסוגים שונים, הוא דחה זאת על הסף.
דרישתו ההחלטית היתה- רק שיקום קבוע.
וכך, במתרפא בן 89 , ביצעתי שלשה שתלים ועליהם כתרים.
היום, המתרפא בן ה-92 מגיע לביקורות, ומרוצה מאד מהפתרון שסיפק לו אפשרות ללעוס על שני הצדדים במידה שוה. לדבריו, הטיפול הפך אותו שוב לצעיר.
 
שתי דוגמאות אלו  ממחישות יותר מכל  הן את התפתחות רפואת השיניים בששת העשורים האחרונים, והן את החשיבות של ההתייחסות לפלח אוכלוסיה גדל והולך, אך מוזנח במידה מסויימת מבחינה דנטלית.
העולם שייך לצעירים, אך אין לשכוח את הזקנים.  
 
נתונים אפידמיולוגים
 
אחוז הקשישים באוכלוסיה הולך וגדל. בארצות הברית, מראות הסטטיסטיקות, כי עד שנת 2030, כ-30% מהאוכלוסיה, כלומר כ-72 מיליון אמריקאים יהיו מעל גיל 65 . עוד מראה הסטטיסטיקה, כי
בארצות הברית, באוכלוסיית הקשישים מעל גיל 65,  במעל 60%  מהם , נמצאות כל או רוב השיניים  בפה.
על פי הערכות האו"ם, בשנת 2025 בסביבות 1,200 מיליון איש יהיו בני 65 ומעלה על הגלובוס.
 
בישראל יש כיום כ-800,000 איש מעל גיל 65.
מחציתם מעל גיל 75.
רבע מעל גיל 85.
 
 
תוחלת החיים הממוצעת, המחושבת החל מגיל 65 ,אף היא גבוהה בישראל ועומדת על 18.2 שנים לגברים ומעל 20.3 שנים לנשים.משמעות הנתונים הללו היא, כי תקופת החיים המכונה זיקנה, ארוכה בימינו הרבה יותר משהייתה אי פעם בהיסטוריה האנושית.
שינוי דמוגרפי זה מחייב את מערכת הבריאות בישראל להיערך למתן שירות רפואי דנטלי איכותי למטופל הקשיש, תוך חתירה לאריכות ימים במצב בריאותי ותפקודי מיטביים.
את המשימה הזו יובילו מטבע הדברים רופאי השיניים המתמחים בטיפול בקשישים, ומודעים לצרכים המיוחדים של הקשישים.
הכרה זו רווחת במדינות המערב שבהן יצטרפו לציבור הקשישים בני הדור שנולדו לאחר מלחמת העולם השניה, המכונה
Baby boomers""
ויש צורך להערך לקראתם.
 
בעתיד, עם הארכת תוחלת החיים האחוזים הללו ילכו ויגדלו. נוצר פלח אוכלוסיה יחודי, ומחייב התייחסות מיוחדת, ומתן תשובות לבעיותיו.
 
ברפואה כללית מקובל ש-10% מהאוכלוסיה , רובם קשישים, הסובלים ממחלות כרוניות, צורכים 70% ממשאבי הבריאות. ברפואת שיניים אנו רחוקים מאד מנתונים אלו. רוב הקשישים לא מקבלים טיפול בריאות הפה  עקב חוסר מודעות ועדיפות נמוכה לסוג זה של טיפול. הצרכים האוראלים של קשישים הולכים וגדלים. בריאות הפה צריכה להיות זמינה עבורם, כאשר השרותים לוקחים בחשבון את הצרכים המיוחדים של קשישים.
 
ההגדרה של בריאות הפה היא "רמת בריאות של הרקמות המאפשרת לאדם לדבר, להתרועע ולאכול ללא מחלה, אי נוחות או מבוכה, דבר הגורם להרגשה כללית טובה".
 
פתגם ישן אומר שעל העיניים להיות חלונות לנשמה. הגישה המודרנית אומרת שהפה הוא חלון לבריאות הכללית של האדם. דאגה לבריאותו של אדם משמעה גם שמירה על בריאות השיניים והחניכיים שלו.
יש יחס גומלין בין בריאות הפה והגוף. מחלות בפה יכולות להגרם על ידי יובש שהוא תוצאת בעיה סיסטמית, ובאותה מידה, מחלה בפה יכולה לגרום לבעיה סיסטמית. טיפול בשיניים ובחניכיים בקשישים חשוב בדיוק כמו בריאות הלב ומערכת העיכול.
מחקרים אחרונים מראים קשר בין מחלות חניכיים למחלות לב גורמי הסיכון למחלות חניכים, כלי דם ולב דומים: עישון, מתח, תזונה לקויה, משקל יתר, פעילות גופנית נמוכה. מחקרים מראים שאנשים עם מחלות חניכיים חמורות מכפילים את הסיכון למחלות לב, ומגדילים את הסיכון לשבץ. זהום בפה עלול לגרום לאנדוקרדיטיס.
 
 
יש להתייחס לעובדות הבאות:
 
1 .  שמירה על שיניים טבעיות משפרת את איכות החיים.
האפשרות ללעוס בצורה נאותה, לדבר כיאות, לשמור על אסתטיקה אופטימלית של הפנים ולהמנע מגופים זרים בפה, חשובים מאד, בעקר בגיל המבוגר.
 
2 . בריאות הפה היא מרכיב חשוב בהזדקנות בריאה.
עם ההזדקנות נפגעים אברים ומערכות בגוף, חלקם יוצאים מכלל פעולה, בחלקם פעילותם נחלשת, אך הגוף כאורגן ממשיך לתפקד במידה זו או אחרת. 
מערכת הפה והשיניים היא בעלת חשיבות שאינה פחותה ממערכות אחרות, ולה מקום של כבוד בשמירה על תפקוד הגוף והנפש.
 
3 . בעזרת מעקב צמוד, והקפדה על היגיינה אוראלית תקינה, ניתן לשמור  את רוב השיניים בפה עד גיל מאד מבוגר.
 
4 .  לרופאי השיניים  והשינניות תפקיד חשוב מאד בתהליך זה.
 
מה משפיע על בריאות השיניים בקשישים?
 
1 . בעיה כלכלית.
 
בגיל 65 ומעלה רוב האנשים הם גימלאים, ולא תמיד בעלי יכולות כלכליות נאותות.
בגיל זה, ההכנסות קטנות וההוצאות גדלות. הוצאות על בריאות, עזרה מסוגים שונים, תרבות הפנאי שתופסת את הזמן שבעבר הוקדש לעבודה. כל אל המשאירים הכנסה פנויה קטנה מאשר היתה בתקופת העבודה. במצב זה, לא תמיד ניתן להשקיע את הסכומים הגדולים הנדרשים לקבלת רפואת שיניים מודרנית .
 
2 . בעיית מוביליות.
 
לצורך קבלת טיפול שיניים יש להגיע למרפאה. לחלק מהקשישים, בעיקר לשכבות הגיל המבוגרות יותר, הגעת למרפאה קשה עד בלתי אפשרית. בנסיבות אלה , אין הם מקבלים כל טיפול בפה ובשיניים.
 
 
 
 
 
3 .  טיפולי שיניים שנעשו בעבר.
 
כל רופא שיניים המטפל בקשישים, נתקל בקשישים הנושאים בפיהם סתימות ישנות מאד וכתרים עתיקים. טיפולים אלה, שנעשו עשרות שנים קודם לכן, ומשום מה שרדו בפה, עתירי עששת משנית, חוסר התאמה שולית ודלקות חניכיים נילוות.
 
4 . תותבות בנות עשרות שנים.
 
קשישים רבים משתמשים בתותבות ותיקות, שלא טופלו זמן רב, או עברו עשרות ריפודים, התאמות ותיקונים. חלק גדול מהתותבות הללו, אין כל התאמה בינן לבין הפה בו הן מצויות.
הן לא רטנטיביות, מוביליות, גורמות לפצעי לחץ, שפשופים של הרקמות, ונזקן עולה בהרבה על תועלתן.
יתר על כן, קשישים רבים לא מוציאים כלל את התותבות מפיהם , וכך שוהות תותבות לקויות בפה במשך 24 שעות ביממה, וגורמות נזק רב לרקמות הפה.
 
5 . מחלות חניכיים.
 
בזקנים יש גורמים רבים להווצרות מחלות חניכיים.
עם הגיל יש ירידה בקואורדינציה ובחדות הראיה, הגבלה בתנועות עקב דלקות מפרקים , וירידה באיכות הצחצוח. על אמצעי עזר כגון חוט דנטלי, אין מה לדבר.
שחזורים ישנים ולא תקינים גורמים להצטברות שאריות מזון ופלאק בפה.
דלקת החניכיים אצל קשישים קיימת שבכיחות גבוהה ביותר.
 
6 . יובש   בפה.
 
מספר גורמים לבעיה זו:
 
 א. הזדקנות פיזיולוגית של בלוטות הרוק.
 ב.  מחלות כמו סוכרת.
 ג. תופעות לואי של תרופות.
 ד. תוצאות קרינה, טיפול כמוטרפי.
 ה. תסמונת סיורגן .
היובש גורם להגברת מחלות חניכיים , עששת צוארית, קושי ברטנציה של תותבות , טעם רע  בפה וריח רע מהפה.
 
7 .העדפות של רופאי שיניים
 
חלק מרופאי השיניים לא ששים לטפל באוכלוסיה המבוגרת.
אין ספק שנוח ונעים יותר לטפל בצעירים, יפים , בריאים ועשירים.
הזקנים הם משניים בתור.
 
 
 
 
עקרונות טיפול שיניים בקשישים
 
1 . ביקורים תכופים אצל רופא שיניים. יש לנטר בקפדנות נגעי עששת, להחליף שחזורים ישנים ולקויים, לבדוק רטנציה של תותבות, לרפד או להחליף לפי הצורך.
2 .  ביקורים תכופים אצל שיננית , הדרכה קפדנית ופלורידציה בכל טיפול.
3 .  יש לעודד שימוש במברשת שיניים חשמלית, המפצה על ירידה בקואורדינציה.
4 . הפסקת עישון , הפוגע בחניכיים ומזיק לרקמות הפה.
5 . טיפול בבעיות נשימה, להפסיק נשימת פה.
6 .  ללמד מטפלים סיעודיים לטפל בפה ובתותבות של הקשישים הנמצאים בטיפולם.
7 .  טיפול ביובש הפה באמצעות תכשירים מלאכותיים.
 
תפקיד חשוב יש למדינה ולקופות החולים בנושא זה.
על המוסדות לעודד התמחות רופאי שיניים שיעסקו בטיפול בקשישים, וכן לעודד רכישת ניידות שיניים שיגיעו לקשישים, שאינם יכולים להגיע למרפאת הרופא.
 
 
 
לסיכום
 
הטיפול בקשישים, חולים ומוגבלים כרוך בשינוי התייחסות לרפואת שיניים כמקצוע השונה
מרפואה כללית. אנו עוסקים במקצוע רפואי לכל דבר, עם השלכות סיסטמיות של הפרוצדורות
כמו אילחוש מקומי, גרידת חניכים הגורמת לדמם, מתן אנטיביוטיקה, שלא לדבר על ניתוחים
 שונים ושאר פעולות פולשניות. כל האלה הן הפעולות היום יומייות שלנו, וכל אחת מהן עלולה
להיות מסוכנת ואף קטלנית לקשיש או לחולה במחלה כללית כלשהיא.